Søvnproblemer hos barn

med Down syndrom

Arve Vøllo, overlege, Barnevdelingen, Sykehuset Østfold, 1603 Fredrikstad

Mange foreldre til Down syndrom ( DS ) barn  har i kortere eller lengre perioder opplevd til dels betydelige problemer med søvnen hos sitt barn, og erfart at dette kan ha store følger for barnets og hele familiens helse, trivsel og funksjon.

Søvnproblemer hos DS barn har fått et eget kapittel i boken ”Sleep Disturbances in Children and Adolescents with Disorders of Development”, og denne artikkelen bygger mye på opplysninger hentet derfra.

Foreldrerapporterte søvnvansker

Høy forekomst av søvnforstyrrelser sammenlignet med  forholdene hos ikke utviklingshemmede barn har blitt stadfestet i flere undersøkelser.

Cunningham(1986) studerte DS barn mellom fem og ti år. Et flertall av disse barna hadde problemer med å falle til ro om kvelden og hadde flere nattlige oppvåkningsepisoder. Quine (1991&1992) undersøkte utviklingshemmede av ulik årsak. I dette materialet fant hun at 44% av DS barna hadde søvnproblemer mot 56 % av utviklingshemmede av andre årsaker. Epstein (1992 ) fant at 69 % av DS barn hadde vansker med å falle i søvn og 46 % hadde problemer med stadige nattlige oppvåkningsepisoder.

I tillegg fant han hørbar snorking hos mellom 1/3 og ½ av barna. 12 % ble rapportert å ha episoder med markerte pustepauser.

Ca 1/3 ble funnet å sitte opp under søvn uten spesiell årsak.

Mange undersøkelser rapporterer også om en generelt motorisk urolig ( restless ) søvn.

Stores ( 1996 ) konkluderte ut fra sin undersøkelse med at utviklingshemmede har klart økte søvnproblemer. Hun fant at felles for DS barn og utviklingshemmede av andre årsaker var høy forekomst av ”atferdsmessige” søvnproblemer ( innsovningsvansker og natteoppvåkninger ).

Karakteristisk for DS barn var det imidlertid at disse fremviste tegn til søvnforstyrrelse i forbindelse med pusteproblemer.

Årsaksforhold

Årsakene til søvnforstyrrelsene ved DS kan deles i tre. Det er viktig å merke seg at det hos det enkelte barn kan dreie seg om en kombinasjon av to eller flere av disse årsakene.

1.Uregelmessighet i søvnfasene

Normalt gjennomgår hjernen under søvn fire ulike faser med dypere og lettere søvn med regelmessige vekslinger mellom disse fasene. Man har funnet at personer med DS ofte har et mønster som avviker fra det normale. Man har bla funnet flere overganger mellom dype og lette søvnfaser. Man får da en mer fragmentert søvn. Denne oppstykkede søvnen trenger da altså ikke komme av  trange forhold i luftveiene, men synes å være en egenskap som er typisk for DS personer.

2. Søvnrelaterte obstruktive pusteproblemer.

Det er rikelig med holdepunkter for at DS barn er spesielt utsatte for søvnrelaterte pusteproblemer ( også kalt obstruktiv søvnapne – OSA (apne = pustestans/pause) ). Dette skyldes tendens til hindringer (obstruksjon) av den frie luftstrømmen gjennom de øvre luftveier. Dette kan ha alle grader fra full stopp i perioder til en delvis nedsatt luftpassasje.

Disse problemene vil hos noen bare være til stede i forbindelse med forkjølelser/luftveisinfeksjoner når nesen tettes til, mens det hos andre er tilstede hele tiden, men gjerne forverres ved luftveisinfeksjoner.

Slike problemer vil både hos DS og normalbefolkningen først vise seg under søvn og bare i mer ekstreme tilfeller gi symptomer i våken tilstand.

Bakgrunnen for disse forholdene er at DS barn generelt har noe trangere forhold i nesesvelget pga en eller flere av disse faktorene : Noe mindre utviklet overkjeve og midtansikt, trangere nesebor, tungen er større og plassert noe lenger bak i munnhulen, forstørrede mandler og adenoider ( kalles gjerne ”falsk mandel” eller ”polypper” ), slappere gane-/svelgmuskulatur, større tendens til overvekt

Disse forholdene kan undersøkes objektivt med en detaljert søvnanalyse kalt polysomnografi

( gjøres på spesiallaboratorier ). Man har da i mange studier funnet fra 50 til 80% forekomst av slike søvnforstyrrelser.

Det er også holdepunkter for at DS personer har noe økt forekomst av sentralt betingede pusteproblemer, dvs periodevis svikt i ”motoren” i hjernestammen som driver pusten.

3. Atferdsmessige – tillærte forhold

Som gruppe har barn med DS større forekomst av ADDH – lignende atferd ( hyperaktivitet / konsentrasjonsproblem ) og atferdsvansker. Dette kombinert med lærevanskene og de svakere kommunikative ferdighetene gjør at det er vanskeligere å regulere tillært uheldig atferd. Dette kan i forbindelse med legging dreie seg om at de ikke vil legge seg, forlanger ”endeløse” ritualer, må ha en av foreldrene hos seg helt til de sovner osv. Likeledes i løpet av natten at de står opp, tenner lyset, setter på musikk, skal stadig drikke osv

Hvilken betydning har søvnforstyrrelser hos DS barn ?

Dårlig søvnkvalitet kan hos DS barn som hos andre barn med søvnmangel gi seg utslag i problemer relatert til læring, oppmerksomhet og konsentrasjon. Mange barn med søvnunderskudd kan i stedet for å bli søvnige og apatiske heller opptre negativt, hyperaktivt, utagerende, sint osv. Dette er det viktig å være oppmerksom på, kanskje særlig der læringsmessig fremgang har stoppet opp eller der dette er nytilkomne problemer.

I de tilfeller der man effektivt har kunnet behandle årsaken til søvnproblemet, f eks fjerning av mandler, har man noen ganger sett at slike problemer har blitt betydelig bedret.

Spesielt hos de mindre barna kan obstruktive søvnproblemer gi fysiske symptomer, som økt trykk i lungekretsløp og hjerte, nedsatt vekst og generelt dårlig trivsel med et barn som oftest er surt, trist, irritabelt eller apatisk.

Hvordan fange opp søvnproblemer hos DS barn ?

Ofte vil dette være problemer som merkes godt i familien og vil bli tatt opp av foreldrene på helsestasjons- og legekontroller. Det er også viktig at legen spør spesifikt etter dette når barnet er til kontroll og / eller tenker på dette som en mulighet ved uavklarte symptomer hos barnet.

Ved mistanke om obstruktive søvnproblemer bør barnet henvises til øre-nese-hals lege, bl a for å få vurdert mandler og ”polypper”. Ved tvil om obstruktive søvnproblemer foreligger, vil man ved de fleste sykehus ( med  enkel måler på finger eller stortå ) også kunne få mulighet til å måle surstoffmetning i blodet gjennom natten. Unormale fall i metningen kan ofte være tegn på slike problemer.

Behandling

Som hos alle andre barn må man ved søvnproblemer hos barn, spesielt nyoppståtte alltid vurdere om det kan foreligge en bakenforliggende årsak, som ørebetennelse, magesmerter etc.

( Småmark i baken kan gi en intens kløe om kvelden som hindrer søvn ! )

Atferdsbetingete søvnproblemer må imidlertid som hos andre barn takles med atferdsmessige tiltak.

Her vil det være store variasjoner fra familie til familie hva de enkelte foreldre finner ut av. Noe som virker for noen, virker ikke for andre.

Noen aktuelle råd kan imidlertid være :

- Faste leggetidsrutiner med en ”roe – ned periode” før barnet før barnet skal sove.

- Mange barn har en veldig oppgiret periode før søvnigheten tiltar. Man bør unngå å forsøke å legge barnet i denne perioden.

- Det kan være lurt at sengen bare forbindes med søvn, og ikke er en lekeplass eller et sted barnet blir henvist når det har gjort noe galt

- Klare regler for start og avslutning av leggingen ( grensesetting ).

- Hos de litt større barna er det oftest lurt å unngå soving på dagtid.

- Ved nattlige oppvåkninger kan man gradvis tilvenne barnet til at det tar lengre tid før foreldrene snakker til barnet, at de fjerner seg fortere igjen.

- Hos barn som er i stand til å forstå det kan belønning med  for eksempel en klistremerkekalender være effektivt.

- Hos barn som våkner svært tidlig må man vurdere om barnet tross alt har fått nok søvn, selv om ikke foreldrene har det ! Et råd da kan være å gradvis utsette leggingen noe.

Mange undersøkelser viser at forutsetningen for å lykkes med å endre søvnatferd er at foreldrene selv har tro på det de gjør, og at de greier å gjennomføre dette over noe tid, med den belastningen det kan medføre for foreldrenes egen felles tid og søvn.

Søvnrelaterte pusteproblemer kan være vanskelig å behandle. Det viktigste er å være obs på dette under luftveisinfeksjoner da barnet lettere tettes til i nesen. Man må  da sørge for god rensing av nesen, bruk av nesedråper etc.

Fjerning av mandler og polypper vil kunne hjelpe helt eller delvis i en del noen tilfeller, men ikke alltid.

Mer kompliserte operasjoner på muskler i svelget kan en sjelden gang være aktuelt.

Medikamentell behandling med tradisjonelle sovemedisiner anbefales ikke pga ”dagen derpå” effekt og fare for tilvenning.

En kort kur med et lettere sovemiddel ( f eks et søvndyssende anti-histamin ) gjerne kombinert med intensivert vektlegging av de ovenfornevnte tiltak vil noen ganger kunne være effektivt

I de senere år har tilførsel av melatonin som er kroppens eget søvnregulerende hormon, vist seg å ha en gunstig effekt hos enkelte. Det virker best på innsovningsproblemer og mindre på oppvåkningsepisoder utover natten. Dette er tabletter som skrives ut på resept. Snakk eventuelt med din lege om dette.

Konklusjon

Ulike typer av søvnforstyrrelser er vanlig ved Down syndrom.

Disse kan ha store konsekvenser for både barn og familie.

Spørsmål om søvnproblemer bør tas opp ved alle legekontroller.

Tiltak og behandling i forhold til søvnproblemene kan ha stor nytte for barn og familie.

Kilde : G. Stores, L. Wiggs : Sleep Disturbances in Children and Adolescents with Disorders of Development. Cambridge 2001.